La santé communautaire est présentée depuis quarante ans comme la solution économique auxsystèmes de santé africains : proche des populations, culturellement adaptée, peu coûteuse. Les deux
premières qualités sont réelles. La troisième est un artifice comptable. Si le dispositif coûte peu aubudget de la santé, c’est que son coût principal — le travail — est supporté par des personnes qui nesont pas payées. En Afrique, jusqu’à 85 % des agents de santé communautaires ne perçoivent aucunsalaire. Un système qui repose sur eux n’est pas un système bon marché : c’est un système financépar les plus pauvres de ses agents.
ARGUMENT RAPPORTÉ / CONTESTATION DAA MEDIA
Ce qu’on dit
Le modèle communautaire n’est pas une invention de circonstance et ses résultats sont établis. Déclaration d’Alma-Ata à l’appui, il a permis d’atteindre des populations que le système hospitalier n’atteint pas : dépistage à domicile, suivi des femmes enceintes, prise en charge des diarrhées et du paludisme de l’enfant, distribution de masse de médicaments, sensibilisation. Des campagnes majeures — vaccination, lutte contre les maladies tropicales négligées — n’auraient pas été possibles sans ce maillon.
L’argument du volontariat a lui aussi sa part de vérité. Beaucoup d’agents s’engagent par attachement à leur communauté, y gagnent un statut social, et ne se vivent pas comme des salariés frustrés. Réduire leur engagement à une exploitation serait faux et leur ferait injure.
Ce qui cloche
Le coût n’a pas disparu
Environ la moitié des agents de santé communautaires dans le monde ne sont pas rémunérés, et cette proportion monte à 80 % en Afrique — jusqu’à 85 % selon certaines estimations continentales.Ce travail existe pourtant. Il occupe des journées, exige des déplacements, mobilise des compétences, expose à des risques. Il est simplement absorbé par le budget des ménages concernés, majoritairement par des femmes qui ajoutent cette charge à un travail agricole et domestique déjà non compté.
Le budget de la santé affiche un coût faible parce que la dépense a été déplacée, non parce qu’elle a été évitée
80 % à 85 %
des agents de santé communautaires ne sont pas rémunérés en Afrique.
Source : Community Health Impact Coalition / World Vision (2025)
La recommandation existe, et elle n’est pas appliquée
La recommandation existe, et elle n’est pas appliquée
Ce n’est pas une controverse scientifique ouverte. En 2018, l’Organisation mondiale de la santé a publié des lignes directrices recommandant de rémunérer les agents de santé communautaires par un ensemble financier proportionné à l’exigence du poste, à sa complexité, au nombre d’heures, à la formation et aux rôles exercés. Ces mêmes lignes directrices déconseillent explicitement de les payer exclusivement ou principalement par des primes à la performance.
OMS 2018
Lignes directrices recommandant une rémunération financière proportionnée et déconseillant le paiement exclusif à la performance.
Source : Organisation mondiale de la Santé (2018)
La recommandation a produit des effets sur le papier : plusieurs stratégies nationales de santé communautaire — Burkina Faso, Kenya, Liberia, Malawi, Niger — intègrent désormais le principe de la rémunération. L’écart entre la stratégie écrite et la fiche de paie reste, lui, entier
Ce que l’instabilité coûte au système
Un agent non rémunéré part quand sa situation change, et il a raison de partir. Le système perd alors la formation investie, la relation de confiance construite avec les familles, et la connaissance fine du territoire — puis recommence. Cette rotation permanente est traitée comme un problème de motivation, à corriger par des séances de sensibilisation ou des dotations en tee-shirts et bicyclettes.
Elle est en réalité un problème de statut. Une fonction essentielle à la couverture sanitaire est confiée à des personnes qui n’ont ni contrat, ni protection sociale, ni recours — c’est-à-dire à des personnes que le système ne peut ni retenir, ni former durablement, ni tenir pour responsables.
« Une fonction essentielle à la couverture sanitaire d’un pays est confiée à des personnes que le système ne peut ni retenir, ni former durablement, ni tenir pour responsables. »
Ce que ça change
Reconnaître le coût réel modifie la conversation budgétaire. Un pays qui chiffre son corps d’agents communautaires — effectif, rémunération proportionnée, protection sociale — découvre une dépense récurrente considérable, qu’aucun financement de projet ne couvrira. Cela renvoie directement à la question des ressources fiscales domestiques : un cadre salarié permanent ne se finance pas par des conventions de dix-huit mois. C’est l’un des rares domaines où le plaidoyer pour la justice fiscale a une traduction immédiate et nommable.
Pour une organisation qui met en œuvre des activités de santé communautaire, trois décisions suivent. Faire figurer dans le budget la valeur du travail non rémunéré mobilisé, au coût de remplacement. Refuser les montages qui reposent exclusivement sur des primes à la performance, contre l’avis de l’OMS. Et porter la question du statut là où elle se décide — au ministère et au parlement — plutôt que de la traiter comme une contrainte de mise en œuvre.
Ce qu’on ne sait pas encore
La démonstration que la rémunération améliore les résultats sanitaires n’est pas complète. On dispose de bonnes raisons de penser qu’elle réduit l’attrition et améliore la qualité du suivi, mais les études comparatives rigoureuses sont peu nombreuses, et les schémas de compensation documentés dans les pays d’Afrique subsaharienne sont très hétérogènes — salaire, indemnité, prime, avantages en nature — ce qui rend les comparaisons fragiles.
Une objection sérieuse doit aussi être posée. Salarier un corps d’agents communautaires le rapproche de l’administration et peut l’éloigner de la communauté dont il tirait sa légitimité. Le volontaire est écouté parce qu’il est du village ; l’agent payé peut être perçu comme un employé de l’État. Ce risque est réel, il est documenté dans plusieurs contextes, et il n’est pas résolu par la seule question du montant.
Enfin, la frontière entre engagement civique authentique et travail gratuit est difficile à tracer, ici comme ailleurs dans me secteur associatif. Elle passe probablement par la régularité, la subordination hiérarchique et le caractère indispensable de la fonction au système. Une visite occasionnelle n’est pas un emploi. Un suivi quotidien de trente ménages en est un.
DANS CETTE RUBRIQUE
Ce que DAA Media veut rendre visible. Les conditions réelles d’exercice de ceux qui font la santé de proximité : qui ils sont, ce qu’ils font, ce qu’ils reçoivent. Nous documentons le coût véritable des dispositifs présentés comme peu coûteux.
Les angles réguliers. Décryptages des politiques de santé et des mécanismes de financement ; portraits d’agents communautaires, de mutuelles de santé et de structures de proximité ; enquêtes sur la couverture sanitaire et les ruptures d’approvisionnement ; données clés ; entretiens avec des soignants et des chercheurs africains ; opportunités.
Ce que vous y trouverez. De quoi budgéter honnêtement une intervention de santé communautaire, argumenter sur le statut des agents, et comprendre ce qui détermine la continuité d’un dispositif.
Participez. Vous êtes agent de santé communautaire, ou vous animez un dispositif de proximité ? Dites-nous ce que vous faites et ce que vous percevez. Proposez un sujet ou abonnez-vous à la rubrique.
Propositions d’illustrations (Charte DAA Media)
1. Geste technique / Infrastructure
Description : Gros plan sur le registre de suivi vaccinal et la boîte de test de dépistage rapide du paludisme posés sur une table en bois sous un hangar communautaire, sans figuration humaine directe.
Légende : Matériel de dépistage rapide du paludisme et registre de suivi d’un relais communautaire, district de Ziniaré, Burkina Faso, septembre 2024. Crédit : Photo DAA Media / A. Ouedraogo.
2. Document officiel / Objet
Description : Photographie documentaire de la couverture du rapport OMS 2018 “Guideline on health policy and system support to optimize community health worker programmes” aux côtés d’un contrat de travail type non signé.
Légende : Lignes directrices de l’OMS (2018) préconisant un statut salarié pour les agents communautaires, Genève, mars 2024. Crédit : Archives DAA Media.
3. Portrait nommé
Description : Portrait posé et digne d’Amina Diallo, agente de santé communautaire identifiée, en tenue de service neutre (sans logo de bailleur de fonds), devant le centre de santé communautaire de son village.
Légende : Amina Diallo, agente de santé communautaire depuis 6 ans à Tiébélé, Burkina Faso, octobre 2024. Crédit : Photo DAA Media / B. Sidibé.
Sources
- OMS, Guideline on health policy and system support to optimize community health worker programmes (2018)
- Global Health: Science and Practice, Documenting community health worker compensation schemes and their perceived effectiveness in seven sub-Saharan African countries (2024)
- Journal of Global Health, Compensation models for community health workers (2021)
- Community Health Impact Coalition, Pay CHWs (2025)
- World Vision, Community health worker workload and remuneration — position paper (2025)
- PubMed, Valuing the work of unpaid community health workers and exploring the incentives to volunteering in rural Africa (2015)
Liens internes à poser
Article 10 : Fiche pratique / Méthodologie budgétaire DAA Media
Article 16 : Enquête sur la fiscalité domestique et financement de la santé
Article 08 : Analyse comparative des statuts de soignants de proximité
[Texte.]
[Étiquette gauche]
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[La meilleure phrase de l’article, reprise telle quelle. Une seule par article.][Auteur]
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